האבחנה היא מורסה אפידורלית בעמוד השדרה עם דחיסה של חוט השדרה.
בדיקת MRI, שהדגימה מסה אפידורלית פארה-מרכזית גב ימנית מ-T3 עד T8 הדוחסת את חוט השדרה החזה, דוחפת אותו אל הצד האחורי של גופי החוליות הסמוכים (איורים 47.147.3).
- המטופלת קיבלה אנטיביוטיקה IV (נפצילין וונקומיצין), DecadronR 10 מ”ג IV,
- נלקחה לחדר הניתוח. בוצעה דה-קומפרסיה של T2-T9 באמצעות ניתוחי למינקטומיים מסוג T3-T8 עם השקיה וחשיפה של תעלת השדרה. עם חשיפת חוט השדרה, התגלו כיסים גסים של מוגלה. שטיפה מרובה לאחר מכן ודברידמנט של תעלת עמוד השדרה בצעו בניתוח. נצפתה דחיסת חוט השדרה, במיוחד באזור T5.
- לאחר הניתוח, החולה אושפז בטיפול נמרץ ונמשכה אנטיביוטיקה IV. תרביות הדם חזרו חיוביות עבור Staphylococcus aureus, עם רגישות לכל האנטיביוטיקה שנבדקה. ביום האשפוז מס’ 5, המטופלת עדיין לא הייתה מסוגלת להזיז את הגפיים התחתונות, אם כי רגישות מסוימת למגע חזרה. היא הופנתה לטיפול פיזי וריפוי בעיסוק במהלך אשפוז בבית החולים.
מורסה אפידורלית בעמוד השדרה
- מורסה אפידורלית בעמוד השדרה (SEA) כוללת 0.2-2 מקרים לכל 100,000 אשפוזים בבתי חולים.1 SEA הוא חלק מרצף של זיהום שמתפתח לעיתים קרובות כתוצאה מספונדילו-דיסקיטיס לא מטופל. לרוב החולים עם SEA יש מצב מקדים אחד או יותר, כגון מחלה בסיסית (סוכרת, אלכוהוליזם, זיהום ב-HIV), מחלות או פעולות חודרות בעמוד השדרה (מחלת מפרקים ניוונית, טראומה, ניתוח, הזרקת תרופות או מיקום של nerve stimulator או צנתרים), או מקור מקומי או מערכתי פוטנציאלי לזיהום (זיהומים בעור ורקמות רכות, אוסטאומיאליטיס , דלקת בדרכי השתן, אלח דם, צנתר וסקולרי בפנים, שימוש בסמים תוך ורידי, דיקור עצבי, קעקוע, שיכוך כאבים אפידורלי או חסם עצבי).2 חולים יכולים להיות מושפעים בכל גיל. היו דיווחי מקרים של SEA בחולים בני 10 ימים עד גיל 87.1 SEA משפיע יותר על עמוד השדרה החזי והמותני אך יכול להתרחש בכל רמת עמוד השדרה. יתר על כן, הרחבה של המורסה שכיחה. ההיקף הממוצע של מורסה משתרע על פני 3-5 מקטעי חוט השדרה.1
- כמעט שני שלישים מכל המקרים של SEA נגרמים על ידי Staphylococcus aureus, כאשר זיהומים בעור ורקמות רכות הם האתרים השכיחים ביותר ממקור חיידקי.3 השכיחות של S. aureus עמיד למתיצילין (MRSA) עולה בהתמדה. מורסות אפידורליות שכיחות יותר בבית החזה מאשר באזור המותני בגלל כמויות השומן הגדולות יחסית בחלל האפידורלי של עמוד השדרה החזי. גופי החוליות מלפנים.
- בחולים עם SEA, כאבי גב חמורים עם מרכיב רדיקולרי הם לעתים קרובות תלונה מייצגת.4 חום שכיח אך אינו אוניברסלי. לויקוציטוזיס והעלאה של ESR אופייניים; בנוכחות חום וכאבי גב, האבחנה פשוטה יחסית.4 עם זאת, רק ל-20% מהחולים יש את הטריאד הקליני הקלאסי של חום, כאבי גב וחסרים נוירולוגיים, ולכן יש לשמור על מדד גבוה של חשד.1,2 ,4
- SEA היא מחלה מתקדמת. מבחינה היסטורית, השלבים המוקדמים (שלבים I ו-II) של SEA מאופיינים בכאב בעמוד השדרה, לבד או בנוכחות כאב מוקרן או רדיקולרי.5 לאחר שלבים “שקטים” אלה, נכנסים לשלב “חריף” של המחלה, המתבשר לעתים קרובות על ידי עלייה בטמפרטורה והתגברות הכאב. זה מביא בסופו של דבר לחולשה או שיתוק (שלבים III ו-IV). לתכנית סיווג זו יש תועלת קלינית מוגבלת, שכן התסמינים הקיימים בשלבים I ו-II אינם ספציפיים יחסית, כאשר האבחנה נעשית לרוב בשלבים III ו-IV, מה שגורם לתוצאות נוירולוגיות גרועות.
- יש לחשוד באבחנה של SEA על בסיס ממצאים קליניים, והיא נתמכת בנתוני מעבדה ומחקרי הדמיה. עם זאת, ניתן לאשר זאת רק על ידי ניקוז כירורגי.2 בקטרמיה הגורמת או הנובעת מ-SEA מתגלה בכ-60% מהחולים, שכיח יותר באלה הנגועים ב-S. aureus מאשר באורגניזמים אחרים.2 גם MRI עם גדוליניום תוך ורידי וגם מיאלוגרפיה CT של עמוד השדרה רגישים מאוד (יותר מ-90%) באבחון SEA.2 עם זאת, MRI היא שיטת ההדמיה המועדפת מכיוון שהיא פחות פולשנית, משרטטת גם את ההרחבה האורכית וגם הפרה-שדרתית של המורסה (חיוני לתכנון ניתוח), וכן עשוי לעזור להבדיל בין זיהום לסרטן על בסיס המראה ועוצמת האות של התמונה.2
- שיתוק מ-SEA יכול להפוך במהירות לבלתי הפיך. מטרות הטיפול המיידיות הן הפחתה של המסה הדלקתית הפוגעת בחוט השדרה ומיגור האורגניזם הגורם עם טיפול אנטיביוטי.3 דקומפרסיה כירורגית ב-24 השעות הראשונות חיונית לשיפור הפרוגנוזה לטווח ארוך, וההחלמה הנוירולוגית לאחר הניתוח קשורה בעקיפין למשך החסר הנוירולוגי הלא מטופל. פרפלגיה בלתי הפיכה מופיעה עד 25% מהחולים; באופן ניכר יותר יש חולשה מוטורית שיורית.3 השימוש בסטרואידים תוך ורידי (דקסמתזון) בטיפול ב-SEA דווח באופן ספורדי בספרות.6,7 למרות שהיו דיווחים שבהם טיפול בגלוקוקורטיקואידים נקשר לתוצאות שליליות בחולים אשר היה כבר מקרה חמור של SEA,8 הם עשויים לסייע בהפחתת נפיחות בחולים עם פשרה נוירולוגית מתקדמת הממתינים לדיכוי ניתוח.2
נקודות לימוד מרכזיות
- מצבים מוקדמים להתפתחות אבצס אפידורלי בעמוד השדרה (SEA) כוללים סוכרת, שימוש בסמים תוך ורידי, מצב של פגיעה חיסונית, אלכוהוליזם, הפרעות או התערבויות בעמוד השדרה, ומקורות מקומיים או מערכתיים פוטנציאליים לזיהום.
- רק 20% מהחולים עם SEA מציגים את הטריאדה הקלאסית של כאבי גב, חום וחסרים נוירולוגיים.
- כמעט שני שלישים מכל המקרים של SEA נגרמים על ידי Staphylococcus aureus, כאשר זיהומים בעור ורקמות רכות הם האתרים השכיחים ביותר ממקור חיידקי.
- MRI עם הגדלת גדוליניום היא בדיקת ההדמיה המועדפת לאבחון SEA.
- הטיפול ב-SEA הוא דקומפרסיה כירורגית מהירה ואנטיביוטיקה תוך ורידי; השימוש בדקסמתזון תוך ורידי עשוי להפחית נפיחות בחולים עם פגיעה נוירולוגית מתקדמת.
[wpforms_poll form_id="5797" field_id="1" label="true" counts="true"]
[wpforms_poll form_id="5797" field_id="2" label="true" counts="true"]
