- האבחנה היא דיסקציה של אבי העורקים מסוג B. ה-CTA מדגים דיסקציה של אבי העורקים מסוג B, שמתחילה דיסטלית למוצא של העורק סוקלביה השמאלי, המשתרעת לאורך אבי העורקים החזה ואל תוך האילק השמאלי, האיליק החיצוני השמאלי ועורק הירך השמאלי (איורים 10.1 ו-10.2).
- אינטימל פלפ נראה גם בציר הצליאק, בעורק המזנטרי העליון ובעורק הכליה השמאלי (איור 10.1, לוחות C ו-D). ניכרת ירידה בזלוף של הכליה השמאלית בהשוואה לכליה הימנית.
- טיפול: הוחל בטפטוף של esmolol ו-nitroprusside לשליטה בלחץ הדם, ולמטופל ניתנו DilaudidTM ו-ZofranTM לשליטה בכאב ובחילות. ייעוץ דחוף של כירורגיית כלי דם. המטופל נלקח לחדר הניתוח שבו הונחו בהצלחה סטנטים אנדווסקולריים של אבי העורקים הדיסטלי ועורק הכסל השמאלי, וכתוצאה מכך החזרו פולסים דיסטליים מוחשים בגפה השמאלית התחתונה (איור 10.3).
דיסקציה של אבי העורקים- דיסקציה של אבי העורקים היא מחשוף אורכי של אמצעי האאורטה שנוצר על ידי עמודת דם מנתחת.1,2 נתיחה חריפה של אבי העורקים מושפעת על פי הערכה של 14-20 מיליון פרטים ברחבי העולם בשנה, עם שכיחות של 2.9 לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה.3 ניתוחים משפיעים בעיקר על גברים (יחס זכר/נקבה 5:1). שני שלישים כרוכים באבי העורקים העולה (פרוקסימלי), כאשר שכיחות השיא לנתיחה פרוקסימלית היא 50-60 שנים וגיל 60-70 עבור דיסקציות דיסטליות.3 יתר לחץ דם, גורם הסיכון הנפוץ ביותר הקשור לנתיחה של אבי העורקים, הוא נראה אצל רוב החולים. דיסקציה של אבי העורקים אינה שכיחה לפני גיל 40 למעט בקשר עם מחלת לב מולדת, תסמונת אהלר-דנלוס או מרפן, דלקת עורקים ענקית והריון. יותר מ-2000 מקרים של דיסקציה של אבי העורקים מתרחשים מדי שנה בארצות הברית; זוהי המחלה החריפה השכיחה ביותר של אבי העורקים.4 אבחנות שגויות נפוצות כוללות אוטם שריר הלב, כאבים לא טיפוסיים בחזה, אי ספיקת לב ודימום במערכת העיכול.4
- סיווג אנטומי חשוב לאבחון ולטיפול. סיווג סטנפורד מבוסס על מעורבות של אבי העורקים העולה (איור 10.4). ניתוחים מסוג A כוללים את אבי העורקים העולה; נתחי סוג ב’ לא. ניתוחים הכוללים את אבי העורקים העולה קטלניים הרבה יותר מאלו המוגבלים לאבי העורקים הדיסטלי, ומחייבות גישה טיפולית שונה. ב-International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), 62% מהנתחים הם מסוג A ו-38% הם מסוג B.1 חולים עם דיסקציות דיסטליות נוטים להיות מבוגרים יותר, מעשנים כבדים עם מחלת ריאות כרונית, ולעתים קרובות יותר יש להם טרשת עורקים כללית ו יתר לחץ דם בהשוואה לחולים שיש להם ניתוחים פרוקסימליים של אבי העורקים.1
- התסמין הקלאסי של דיסקציה של אבי העורקים הוא הופעה פתאומית של כאבים בחזה. עם דיסקציות דיסטליות, הכאב ממוקם בגב ומאופיין כ”קריעה” במחצית מהמקרים. שני שלישים מהמקרים הללו מציגים בנוסף כאב “חד”, וכחמישית מציגים כאב “נודד”. כמעט במחצית מהמקרים, הכאב כרוך בעיקר באזור הבטן או כולל את אזור הבטן.3 Syncope מקושר הרבה יותר לדיסקציות המערבות את אבי העורקים העולה או הקשת הרטרוגרדית. דיווח על שיתוק ב-2-8% מהחולים עם דיסקציה דיסטלית, ויתר לחץ דם שכיח הרבה יותר מיתר לחץ דם (יותר מ-70% לעומת יותר מ-5%, בהתאמה).3 כ-14% מהחולים שעברו דיסקציות הכוללות את הדיסטלי. אבי העורקים קיים עם ליקויים בדופק הירך.3
- צילום חזה שגרתי יהיה חריג ב-80-90% מהמטופלים, אך החריגות אינן ספציפיות ולעיתים נדירות אבחנתיות.1 התרחבות המדיאסטינלית מתרחשת ביותר מ-75% מהמקרים, ועשויה להתרחש באבי העורקים העולה, בקשת אבי העורקים או בחלק היורד של החזה. אבי העורקים החזה; זה עשוי להיות קשה להבדיל מפיתול אבי העורקים הקשור ליתר לחץ דם כרוני. “סימן הסידן” (מוגדר כהפרדה של מרבץ הסידן האינטימי מהחלק החיצוני ביותר של אבי העורקים ביותר מ-5 מ”מ) הוא ביטוי רדיוגרפי נדיר של דיסקציה של אבי העורקים. עד 12% מהחולים עם דיסקציה של אבי העורקים עוברים צילום חזה תקין; לכן, צילום חזה רגיל אינו מספיק כדי לשלול דיסקציה של אבי העורקים.1
- שיטות הדמיה לאישור דיסקציה של אבי העורקים כוללים אאורטוגרפיה, סריקת CT, MRI ואקו לב. 1-5 סריקת CT שימושית בחולים יציבים המודינמית, אך יש לה מגבלות פוטנציאליות בחולים עם אלרגיה לניגודים. MRI מדויק כמו CT אך מוגבל לחולים יציבים המודינמית. אקו לב טרנס-וושט (TEE) עדיפה על אקו לב טרנס-חזה (TTE) והיא מדויקת כמו CT או MRI לזיהוי של דיסקציה של אבי העורקים. היתרונות של TEE כוללים את הניידות שלו ושהוא אינו דורש ניגודיות.
- יש לתת אופיואידים לשליטה בכאב ולהפחתת טונוס סימפטי בחולים עם דיסקציה חריפה של אבי העורקים. שתי המטרות של ניהול רפואי הן להפחית את לחץ הדם ולהפחית את קצב עליית הדופק העורקי (dP/dt) כדי להפחית את כוחות הגזירה. יש לבצע טיטרציה של סודיום ניטרופוסיד כדי לשמור על לחץ הדם הסיסטולי ב-100-120 מ”מ כספית או ברמה הנמוכה ביותר כדי לשמור על זלוף איברים חיוניים. מכיוון שניטרופוסיד מגביר את קצב הלב ועשוי גם להגביר dP/dt, יש להתחיל חוסם בטא לפני או בשילוב עם נתרן ניטרופוסיד. Esmolol הוא חוסם בטא בעל טווח פעולה קצר, אשר ניתן לטיטרציה בקלות. אסמולול ניתנת בדרך כלל כעירוי רציף של 50-300 פג’/ק”ג/דקה. עם מינון טעינה של 500 פג’/ק”ג שניתנת במשך דקה אחת לפני תחילת העירוי או שהקצב מוגבר. 6 ל-Labetalol יש פעילות חוסמת אלפא וגם חוסמת בטא, והוא יכול לשמש כמונותרפיה. המינון המוצע הוא בולוס ראשוני של 20 מ”ג IV כל 5 עד 10 דקות, מוגברת בהדרגה ל-80 מ”ג עד שהושג קצב לב יעד או מתן סך של 300 מ”ג.1,2
- ניתוחים חריפים של אבי העורקים מסוג A דורשים טיפול כירורגי מהיר. טיפול סופי בניתוחים חריפים של אבי העורקים מסוג B פחות ברור. ברוב המוסדות נעשה שימוש בטיפול תרופתי בתרופות נוגדות לחץ דם אגרסיביות ובחוסמי בטא במסגרת טיפול נמרץ.7 התערבות אופרטיבית לניתוחים חריפים מסוג B שמורה לסיבוכים מסכני חיים, כגון התקדמות הנתיחה, התרחבות מהירה, איבר קצה. איסכמיה הנגרמת כתוצאה מפגיעה בענף הצד, כאב מתמשך, יתר לחץ דם בלתי נשלט או קרע.7 התערבויות כירורגיות פתוחות כוללות שילוב של החלפת שתל, סגירה של אתר הכניסה הפתוח או פרנסציה ליצירת קרע בכניסה חוזרת.7 השתלת סטנט אנדוסקולרית בחולים עם ניתוחים מסוג B הוכיחו תוצאות מבטיחות לטווח הקצר והבינוני. היתרונות המוצעים של גישה פחות פולשנית זו כוללים זמני ניתוח קצרים יותר, ירידה בצורך בהרדמה כללית, חוסר בהידוק צולב של אבי העורקים, הימנעות ממעקף לב-ריאה, הימנעות מחתכים גדולים בבית החזה או החזה, פחות כאב, החלמה מהירה יותר וקצר יותר בבית חולים ובטיפול נמרץ. נשאר.7 סטנט אנדוסקולרי עשוי למלא תפקיד גם בחולים עם ניתוחים לא מסובכים מסוג B. ניתוח רטרוספקטיבי של 80 חולים עם דיסקציה של אבי העורקים מסוג B שטופלו אנדווסקולרית בהשוואה ל 80 חולים שטופלו רפואית הניבו שיעור הישרדות לשנתיים של 94.9% בגישה האנדוסקולרית לעומת 67.5% בקבוצה שטופלה רפואית.8
- REFERENCES
[1] Ankel F. Aortic Dissection. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. (eds). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. Philadelphia: Mosby, 2006;1324-9.
[2] Osinuga O, Kesari S, Hmidi A, et al. Aortic dissection. eMedicine Website. Available at http://www.emedicine.com/ MED/topic2784.htm. Accessed June 25, 2008.
[3] Karmey-Jones R, Simeone A, Meissner M, et al. Descending thoracic aortic dissections. Surg Clin N Am 2007;87:1047-86.
[4] Rogers RL, McCormack R. Aortic disasters. Emerg Med Clin N Am 2004;22:887-908.
[5] Nienaber CA. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993;328:1-9.
[6] Frakes MA. Esmolol: a unique drug with ED applications. J Emerg Nurs 2001;27:47-51.
[7] Lee JT, White RA. Current status of thoracic aortic endograft repair. Surg Clin NAm 2004;84:1295-318.
[8] Nienaber CA, Zannetti S, Barbieri B, et al. Investigation of stent grafts in patients with type B Aortic Dissection: design of the INSTEAD trial – a prospective, multicenter, European randomized trial. Am Heart J 2005;149:592-9.
