נקודה: לרינגוסקופיה ישירה: אבן הבניין למומחיות בדרכי האוויר? כֵּן

פוסט זה זמין גם ב: עברית

אינטובציה של קנה הנשימה של מבוגרים החולים במחלה קשה היא הליך מסוכן הדורש הכנה, מומחיות וגמישות של הרופא.

אי אינטובציה בניסיון ראשון שכיח בקרב יותר מ-1.5 מיליון מבוגרים החולים במחלה קשה שעוברים אינטובציה מחוץ לחדר הניתוח מדי שנה. אי אינטובציה בניסיון הראשון קשור לסיכון מוגבר לסיבוכים מסכני חיים.
כדי לבצע אינטובציה חירום של קנה הנשימה בבטחה, על הרופאים לפתח היכרות אינטימית עם אנטומיית דרכי הנשימה, שיטות מניפולציה של אנטומיה זו, והביטחון להשתמש בטכניקות משניות ושלישוניות כאשר הניסיון הראשון של אינטובציה אינו מוצלח. שליטה בלרינגוסקופיה ישירה (DL) נחוצה כדי להשיג מומחיות בניהול דרכי הנשימה, להבטיח גיבוי הולם ל-Video laryngoscopy (VL), ולתת לרופאים את הכישורים הדרושים לאינטובציה בכל סביבה.

תוצאות הניסוי של Direct Versus Video Laryngoscope (DEVICE) שפורסם לאחרונה מספקות ראיות משכנעות לכך שהניסיון הראשון של אינטובציה חירום של קנה הנשימה צריך להיעשות עם VL.
עם זאת, ממצאים אלה אינם מונעים את הצורך של קלינאים המבצעים אינטובציה קנה הנשימה בדחיפות לרכוש ולשמור על מיומנות ב-DL, הן כדי לשפר את המיומנות עם VL והן כדי לספק מרווח בטיחות למקרים שבהם סרטי לרינגוסקופי וידאו נכשלים או אינם זמינים.

הטענה לנטוש את ההוראה של אינטובטורים מתחילים ביסודות של DL מניחה מראש שהמכניקה של DL אינה רלוונטית ל-VL. להיפך, הכוחות המכניים המופעלים על להב DL כדי לעקור את הלשון והרקמות הרכות של ההיפופרינקס ולהעלות את האפיגלוטיס הם אותם מיומנויות הנחוצות לשימוש ב-VL להשגת נוף וליצירת מקום הולם למעבר בוגי או צינור אנדוטרכיאלי . המיומנות הטכנית שהושגה באמצעות חזרות DL אינה ניתנת להחלפה ומודיעה על טכניקת VL מומחים. למרבה הצער, התפתחות ההיכרות האינטימית עם משחק הגומלין בין להב הלרינגוסקופ למבנים האנטומיים של דרכי הנשימה מתדרדרת מהקלות שבה ניתן לקבל מבט גרון באמצעות VL. היכרות זו חיונית בפתרון בעיות כאשר, אפילו עם VL, תצוגות גרון קשות, כולל בניהול של שיבושים באנטומיה, אנגיואדמה ודרכי נשימה מזוהמות, וביישום נכון של טכניקות משלימות כגון גרון דו-מנואלי והרמה עורפית. הכשרת קלינאים ללא DL מסתכנת בכישלון בפיתוח כישוריהם בלרינגוסקופיה עצמה.

למרות הנוכחות ההולכת וגוברת של VL, יותר מ-80% מהאינטובציות החירום ברחבי העולם מבוצעות עם לרינגוסקופ ישיר.
במקומות רבים של תרגול, אפילו במדינות בעלות הכנסה גבוהה, יש רק לרינגוסקופ וידאו בודד. בהגדרות כאלה, הסתמכות על הזמינות של VL עבור כל האינטובציות תהיה לא בטוחה. ייתכן שיהיה צורך לבצע אינטובציה של שני חולים בו-זמנית, כשל טכנולוגי עלול להתרחש ככל שהמכשירים מזדקנים, או שגורמים אנושיים עשויים להשפיע על הזמינות של VL – למשל, ניתן להשליך בטעות רכיבים הניתנים לשימוש חוזר כמו שרביטים סיבים אופטיים בתוך מעטפת הפלסטיק החד-פעמית המיועדת. לכסות אותם. במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, במסגרות מרוחקות וחמורות, במהלך אירועי נפגעים המוניים, ובסביבה טרום-אשפוזית, VL פשוט עשוי להיות לא זמין. למרות שנסיבות אלו עשויות להיראות שוליות או בלתי סבירות, רוב המחנכים יסכימו כי הוראה ושמירה על מיומנות בקריקוטירואידוטומיה צריכה להיות חובה, למרות השימוש בהצלה כירורגית רק ב-0.28% מהאינטובציות.
המתאמנים יתרגלו במגוון מסגרות במהלך הקריירה שלהם, ואנו מחויבים ללמד מיומנויות מקיפות של ניהול דרכי אוויר שיאפשרו להם לשגשג בסביבות מגוונות, כולל כאלו עם גישה מוגבלת לטכנולוגיות מתקדמות.

מחנכים בדיסציפלינות הטיפול הקריטי חייבים לחשוף את המתאמנים לשיטה הבסיסית ביותר של ניהול דרכי הנשימה הסופי כדי להפוך אותם למומחי דרכי אוויר חירום. המתאמנים צריכים לחוות חשיפה מתקדמת ל-DL באמצעות חינוך דידקטי, סימולציה, מעבדות גופות, ולאחר מכן זמן בסביבה הבטוחה והמבוקרת יחסית של חדר הניתוח. ברגע שהמתאמנים מרגישים בנוח עם היסודות של אינטובציה, רופאים מפקחים ב-ED ו-ICU צריכים לעודד את השימוש בגיאומטריה סטנדרטית VL עבור ניסיונות ראשונים. בחולים נורמליים מבחינה פיזיולוגית, המפקחים יכולים להפוך את מסך הווידאו מחוץ לטווח הראייה של המתאמן, במקום זאת להשתמש בתצוגת הווידאו כדי לספק משוב בזמן אמת על מיקום הלהב והמכניקה. על המפקחים להתנגד לדחף להיכנע ולחשוף את מסך הווידאו, בהיעדר חוסר רוויה צפוי או כשל בטכניקת DL אופטימלית. אין תחליף להבנת החשיבות של מיקום נכון, אפיגלטוסקופיה מתקדמת ולרינגוסקופיה, ויישום בזמן של לרינגוסקופיה דו-מנואלית כפי שנלמד באמצעות ביצועים חוזרים ונשנים של DL. איננו יכולים לאפשר ל-DL ללכת בדרך של המלקחיים המיילדותיים – טכניקה שעלולה להציל חיים