פוסט זה זמין גם ב:
English 
עברית
Michael D. April MD, DPhil ו- Adit A. Ginde MD, MPH
Annals of Emergency Medicine, זכויות יוצרים © 2022 American College of Emergency Physicians
ראה מאמר מערכת, עמ’ XX.
באיזו מידה מוצדקת או לא שינוי בפרקטיקה הקלינית? שאלה זו עולה ממחקר של Miller וחב’ על שיטת הגרון ותוצאות אינטובציה בקרב מטופלים ילדים הזקוקים לטיפול חירום בדרכי הנשימה. מחקר רב-מרכזי תצפיתי פרוספקטיבי זה מדד הצלחה של ניסיון אינטובציה ראשון עבור 1,412 מפגשי אינטובציה. הם מצאו קשר בין לרינגוסקופיה בעזרת וידאו לבין סיכויים מוגברים להצלחת אינטובציה בניסיון ראשון. מתוך 11 מחלקות המיון לילדים המשתתפות, אחוז האינטובציות באמצעות בדיקת גרון בסיוע וידאו נע בין 12.9% ל-97.8%. האם הבדלים אלו משקפים שיווי משקל בין לרינגוסקופיה ישירה לבדיקת וידאו או וריאציה לא מוצדקת?
חקר השונות בפרקטיקה הקלינית צמח במהירות כתחום במהלך המאה האחרונה. בשנת 1938, מחקר אפידמיולוגי על כריתת שקדים בקרב תלמידי בית ספר בריטיים הגיע למסקנה המפורסמת שההבדלים הגיאוגרפיים בשכיחות ההליך עומדים בניגוד ל”כל הסבר, למעט וריאציות של חוות דעת רפואיות על אינדיקציות לניתוח”. פרויקט Dartmouth Atlas of Health Care חקר מתן טיפול רפואי וניצול משאבים עבור תושבים המתגוררים ביותר מ-300 אזורי הפניה מצטברים לבתי חולים והגדיר 3 קטגוריות של וריאציות טיפול קליני. אלה כוללים טיפול יעיל (התערבויות שלגביהן מוכיחות יעילות), טיפול רגיש להעדפות (תנאים שעבורם קיימות מספר אפשרויות מקובלות, שהבחירה בהם תלויה בהעדפות המטופל), וטיפול רגיש לאספקה (שירותים שזמינות המשאבים עבורם קובעת את התדירות של להשתמש). מאמר מערכת זה בוחן האם הבחירה בשיטת לרינגוסקופיה בילדים העוברים אינטובציה חירום מייצגת שונות בלתי מוצדקת בטיפול יעיל.
טיפול חירום בילדים עשוי להיות רגיש יותר לשונות מזה של מבוגרים. זה נובע בחלקו מהשכיחות היחסית של פתולוגיה מסוימת, אבחנות קריטיות והתערבויות כגון ניהול מתקדם של דרכי הנשימה. גורמים אלו מפחיתים את נפח ואיכות הראיות הזמינות להנחות את הפרקטיקה הקלינית. מיון ילדים שלישוני אחד עם מפקד שנתי של 90,000 ביקורים דיווח על 147 אינטובציות יותר משנה (1 מתוך 612 ביקורים). לעומת זאת, מיון כללי עם מפקד של 60,000 ביקורים בכל הגילאים דיווח על 610 אינטובציות (1 מתוך 98 ביקורים).
הבדל זה בנפח אינו ייחודי ל-EDs במחקרים אלה. ה-National Emergency Airway Registry (NEAR) היא רשת של יותר מ-20 מרכזים קהילתיים ואקדמיים המדווחים על נתוני ניהול דרכי הנשימה. מחקרים מקבילים של NEAR של מבוגרים וילדים השוו הצלחה של ניסיון אינטובציה ראשון עבור לרינגוסקופיה בסיוע וידאו לעומת גרון ישיר, מתוגבר על ידי תמרונים שונים כגון מניפולציה של הגרון, מיקום מדורג ושימוש בבוגי. , שני המחקרים מצאו קשר בין לרינגוסקופיה בסיוע וידאו והצלחה במעבר ראשון, אך יש לציין כי המחקר למבוגרים דיווח על גודל מדגם של 11,714 מפגשים שניתנים לניתוח לעומת 625 במחקר הילדים. הבדלים דומים בנפח הפרוצדורלי בין ED מבוגרים וילדים נדונו במקומות אחרים ובסופו של דבר משמעותם פחות נתונים זמינים כדי לקדם את הגבולות של טיפול אופטימלי בילדים. כאשר יש פחות יכולת להגדיר טיפול אפקטיבי, גיוון בתרגול נראה בלתי נמנע.
וריאציה בפועל אינה בעייתית מטבעה. עבור היבטים אלה של ניהול דרכי הנשימה שעבורם העדויות הקיימות מצביעות על תוצאות דומות, כגון הבחירה של סוצ’ינילכולין לעומת רוקורוניום, וריאציה בפועל מקובלת. השונות הופכת לבעייתית במידה שהיא תואמת את ההבדלים בתוצאות המטופל. יש לציין כי Miller et al דיווחו על סיכויים גבוהים יותר להצלחת אינטובציה בניסיון ראשון באתרים עם ניצול גבוה של לרינגוסקופיה בעזרת וידאו (מעל 80% מהאינטובציות) בהשוואה לאתרים עם ניצול נמוך (< 20% מהאינטובציות). ממצא זה מהדהד את נתוני הילדים הנזכרים של NEAR המראים קשר בין גרון בסיוע וידאו והצלחה במעבר ראשון. הצלחה של אינטובציה בניסיון ראשון אינה כשלעצמה תוצאה ממוקדת במטופל, אך מחקרים מרובים מצביעים על קשר בין ניסיונות אינטובציה מרובים ותופעות לוואי כולל דום לב במבוגרים וילדים כאחד.
הספרות הקיימת, אם כי עדיין לא סופית, מציעה תוצאות אופטימליות עם לרינגוסקופיה בסיוע וידאו. כמו בכל נתוני התצפית, הקשר אינו משווה קשר סיבתי, ושארית בלבול נותרת אפשרות. אין עדיין ניסויים אקראיים של מטופלים ילדים כדי להשוות תוצאות עבור גרון בסיוע וידאו וישיר בהגדרות ED. מטה-אנליזה שהתבססה לאחרונה על חדר ניתוח של מחקרים אקראיים בילדים לא מצאה הבדל בזמן של הרופא המרדים עד אינטובציה או הצלחה במעבר ראשון על סמך שיטת הגרון. שני מחקרים אקראיים קטנים יחסית של ED במבוגרים גם לא מצאו הבדל בתוצאות. , נותרו שאלות רבות ללא מענה, כגון ההשפעה של משתנים, כולל רמת הכשרת המפעיל, קושי צפוי של המטופל, גיאומטריית הלהב ודפוסי הדמיה של וידאו. בהתחשב בעמימות זו ובשיווי המשקל הנראה שנשאר גם עם נתוני הניסוי האקראי הקיימים למבוגרים, וריאציות בשימוש ב-Laryngoscopy בסיוע וידאו ב-ED ED של ילדים לא בהכרח עשויות להיות בעייתיות.
עם זאת, אנו מאמינים כי לרינגוסקופיה בעזרת וידאו בילדים מייצגת את האסטרטגיה האופטימלית הנתמכת ביותר על ידי העדויות הקיימות, גם אם הנתונים המודיעים על גישה זו נותרו חלקיים. במאמר מערכת שפורסם לאחרונה בכתב העת הזה, Driver מעלה מקרה שאנו מוצאים משכנע שבדיקת גרון בסיוע וידאו עם להב גיאומטריה סטנדרטי צריכה להיות שיטת ברירת המחדל עבור למעשה כל ניהול דרכי אוויר חירום מחוץ לניסויים הקליניים, תוך המתנה לראיות סופיות נוספות. גישה זו מאפשרת למפעילים לבצע לרינגוסקופיה ישירה סטנדרטית עם היתרון של הגדלת וידאו כאשר הדבר מתבקש עבור דרכי נשימה מאתגרות, ללא חסרונות ברורים או סיכון נוסף למטופל. אגודות מקצועיות ומנהלים רפואיים כאחד צריכים לשקול פרוטוקול של המלצות כאלה עם דרגת ראיות נמוכה יותר, תוך מעקב קפדני אחר תוצאות המטופלים ומחקרים מתפתחים כדי לחדד את הפרקטיקה הקלינית. הניסוי האקראי הרב-מרכזי המתמשך Direct Versus Video Laryngoscopy של מבוגרים העוברים אינטובציה חירום של קנה הנשימה (NCT05239195) אמור להוסיף בהירות להשפעה של לרינגוסקופיה בסיוע וידאו על התוצאות. אנו מקווים שמחקר אקראי דומה בילדים עשוי להגיע בעתיד. בהמתנה לתוצאות של מחקרים אלה, גרון בסיוע וידאו עם להב גיאומטריה סטנדרטי ממנפת את היתרונות הפוטנציאליים של גרון בסיוע וידאו וגם של גרון ישיר.
